نظام مراقبت بیماریها

اولین وبلاگ تخصصی در زمینه نظام مراقبت بیماریها در کشور

همه چیز در مورد مالاریا(دانلود دستورالعمل تشخیص و درمان)
ساعت ۸:٥٥ ‎ق.ظ روز ۱۳۸٩/۸/٢٤   کلمات کلیدی:

 

 بیماری مالاریا 

مالاریا

تعریف بیماری:

مالاریای انسانی که به نامهای پالودیسم(Paludism) ، تب حارَه ای، تب نوبه، تب و لرز، تب متناوب و تب جنگل هم  نامیده  می شود،  یک  بیماری  عفونی  خونی  است که توسط  تک یاخته ای از جنس پلاسمودیوم (Plasmodium)  ایجاد و توسط پشه های جنس آنوفل(Anopheles)   منتقل می گردد.


علائم مالاریا  (Paroxysm) :

علامت متداول بیماری تب شدیدی است که همراه با سایر علائم مربوطه (لرز ، عرق)  برای مدت 5 تا 8 ساعت ادامه یافته و سپس هر 2 یا 3 روز یکبار باز می گردد.  هر یک از این حملات، نیروی بیمار را به شدت تحلیل برده و باعث کاهش شدید فعالیت های  بیمار در طی دوران بیماری می گردد. حملات اولیه مالاریای حاد حداقل 2 هفته یا بیشتر طول  می کشد و در اثر ابتلاهای مکرر و همراه با پیشرفت بیماری ، کم خونی و بزرگی طحال حادث شده که در اکثر بیماران در طی یک یا دو هفته بعد از حمله اولیه می توان آنرا لمس نمود. در صورتیکه عامل ابتلا انگل گونه فالسیپارم باشد می تواند منجر به گلومرولونفریت ، افزایش شدید پارازیتمی، پدیده جداسازی مویرگی (Sequestration)، گیجی ، تشنج ، کاهش فشارخون ، ادم ریوی، علائم گوارشی (مثل استفراغ ، دردهای شکمی ، اسهال ، خونریزی روده ای) ، سندرم نفروتیک، کولاپس گردش خون، سیانوز و مرگ شود.

 دوره نهفتگی بیماری(Incubation Period) بطور معمول از 9 تا 30 روز متفاوت است و ممکن است تا چندین ماه طول بکشد. گونه های پلاسمودیوم ویواکس در مناطق معین جغرافیایی دوره نهفته طولانی و بیشتر از 10 ماه دارند.

1 یا 2 روز قبل از شروع علائم تعداد کمی انگل در گردش خون ظاهر می شوند سپس با افزایش تعداد انگلها ، علائم مختلف شروع به تظاهر می کنند که عبارتند از سردرد ، خستگی ، دردهای مبهم در عضلات و استخوانها و مفاصل ، احساس لرز و تب که بدلیل شبیه بودن علائم با بیماریهای ویروسی مثل سرماخوردگی و آنفلوانزا(Influenza)   بخصوص در مناطق غیر آندمیک  تشخیص را بر مبنای این بیماریها می گذارند. در طی چند روز آینده وقتی که تعداد انگلها در خون به حد کافی رسید علائم مالاریا  بروز می نماید

علایم متداول مالاریا در بین مراجعین به Virtual Naval Hospital در آمریکا

      

ابتدا الگو های تب بصورت منظم  نیست ولی بعدا در صورتی که  دوره های  شیزوگونی  همزمان شود رفته رفته این الگو ها حالت منظمی را به خود می گیرد که به آنSynchronized   می گویند. بطور کلی یک حملة مالاریا شامل مراحل زیر است:

1-  مرحله سرما (Cold Stage ) :  ناگهانی شروع می شود. بیمار شدیداً احساس کسالت نموده، دچار سردرد و دردهای استخوانی شده و تمام بدن با سرمای شدید و غیر قابل تحملی به مدت 1 ساعت شروع به لرز می نماید.

2- مرحله  گرما ( Hot Stage ) : با بالا رفتن دمای بدن به حدود 40  تا 41 درجه سانتیگراد لرز متوقف شده و تب شدیدی بدن را فرا  می گیرد که مدت 1 تا 2 ساعت این وضعیت ادامه دارد . دورة تب بر حسب گونه های مختلف پلاسمودیوم  متفاوت و به صورت زیر می باشد.

-    تب 3 به 1 :  حملات تب یک روز درمیان روی می دهد. عامل آن پلاسمودیوم اووال ، ویواکس و فالسیپارم  میباشد.

-   تب 4 به 1 :  حملات تب دو روز درمیان و توسط پلاسمودیوم مالاریه ایجاد می گردد.

3- مرحله تعریق ( Sweating Stage ) :  پس از گذشت 1 تا 2 ساعت از شروع تب ، بیمار شروع به عرق نمودن کرده که در پایان این مرحله و با گذشت 5 الی 8 ساعت از شروع تب ، درجه حرارت بدن به حد طبیعی باز می گردد، بیمار خسته اما بدون علامت است و تا شروع مرحلة بعدی احساس آرامش می کند.

 

 

روشهای انتقال مالاریا :

 شیوع و انتقال هر نوع مالاریا چه در مناطق اندمیک و چه به صورت اپیدمیک به عوامل بیشماری مثل نوع و سوش انگل ، میزان ایمنی انسانها ، عادات زیستی پشه ها ، عادات زیستی انسانها ، شرایط محیطی از قبیل درجه حرارت، رطوبت، میزان بارندگی، نوع گیاهان منطقه نوع و روشهای مبارزه و . . .  بستگی دارد که این عوامل را میتوان در ارتباط با سه عامل شخص سالم و آلوده بعنوان گیرنده و دهندة بیماری ، انگل پلاسمودیوم بعنوان عامل ایجاد کنندة بیماری و پشه آنوفل بعنوان انتقال دهندة بیماری طبقه بندی نمود. بطور کلی انتقال مالاریا از طرق زیر می تواند صورت بگیرد:

·       انتقال طبیعی : انتقال از طریق نیش پشه آنوفل

·       انتقال اکتسبی : انتقال از طریق تلقیح

 

انتقال طبیعی مالاریا (انتقال از طریق نیش پشه آنوفل):

 عمده ترین راه انتقال بیماری مالاریا  انتقال  از  طریق  نیش  پشه  آنوفل  ماده  می باشد که در سال 1897 توسط رونالد راس ثابت شد. این پشه ها در اکثر کشورهای مناطق معتدله و حاره و هر جا که محل زیست مناسبی برای آنها فراهم شود وجود دارند.

نحوة انتقال به این صورت می باشد کـه پشه های ماده در طی خونخواری از شخص آلــوده، انگل را بلعیده و انگل در بدن پشه پس از طی دوره و زمان خاصی مجدداَ به فرم آلوده کننده درآمده و  همراه  با  محتویـات بزاق طــی خونخواری بعدی  بـه افراد  سالم جامعه منتقـل  می گـردد و این چرخه تا جایی  که توسط عامل بخصوصی قطع نگردد ادامـه پیدا میکند.

در این چرخه برای آلوده شدن پشه ها، علاوه بر وجود  ناقل  مناسب وجود انسان مخزن ( (Human  reservoir دارای مقدار لازم گامتوسیت در خون وی ضروری می باشد. بنابراین انسانهایی که به تازگی آلوده شده اند نمی توانند بیماری مالاریا را انتقال دهند.

انتقال اکتسابی ( انتقال از طریق تلقیح ):

 در صورتیکه مالاریا غیر از انتقال توسط نیش پشه آنوفل از طُرق دیگر منتقل شود به این نوع مالاریا،  مالاریای تلقیحی می گویند. در سال  1884 انتقال مالاریا از طریق انتقال خون توسطGerhardet   ثابت گردید. در سال 1911 اولین مورد مالاریای ناشی از انتقال خون در آمریکا بوسیله Woolsey مشاهده شد.

در مناطقی که انتقال مالاریا بوسیله پشه آنوفل انجام می گیرد اهمیت انتقال مالاریا از سایر راهها تحت الشعاع موارد انتقال عادی آن قرار میگیرد، ولی در مناطقی که انتقال طبیعی مالاریا بوسیله پشه آنوفل قطع شده است ولی حاملان انگل وجود دارند در  صورتیکه عامل مالاریا پلاسمودیوم فالسیپارم باشد و بموقع تشخیص داده و درمان نگردند، می تواند به مرگ بیمار منجر شود.

مکانیزم عمل این نوع انتقال به این صورت است که در افراد مبتلا به مالاریا در صورتیکه درمان کامل یا اساسی انجام نگرفته باشد پس از توسعه مصونیت نسبی (Premunition) ، تعداد انگل در خون به حداقل رسیده و مانع بروز علائم بالینی می شود و گاهی تعداد انگل در خون به حدی کم است که در آزمایش میکروسکپی معمولی نمونه خون نمی توان آنها را دید ولی اگر خون این افراد حامل انگل به افراد سالم از نظر بیماری تلقیح گردد، انگلهای مرحله شیزوگونی خونی موجود  در  گلبول  قرمز شروع  به تکثیر کرده و  در گیرنده خون   علائم مالاریا  ظاهر  می گردد .

انواع پلاسمودیوم های انسانی در مالاریای ناشی از انتقال خون به ترتیب پلاسمودیوم ویواکس، پلاسمودیوم مالاریه ، پلاسمودیوم فالسیپارم و پلاسمودیوم اووال بوده اند که در سالهای اخیر جای خود را به پلاسمودیوم مالاریه داده است، بنابراین در مالاریای ناشی از انتقال خون پلاسمودیوم مالاریه نقش اصلی را دارد. مالاریای تلقیحی موارد زیر را شامل می گردد :  

1.          انتقال از طریق انتقال خون

2.          انتقال از طریق پیوند اعضاء

3.          انتقال از طریق مالاریا تراپی                 

4.          انتقال از طریق هموتراپی                    

5.          انتقال از طریق مادر به جنین

6.          انتقال از طریق سرنگ آلوده

7.          انتقال بصورت تصادفی ( آلودگی شغلی )

 


 

تشخیص مالاریا:

 1- آزمایش میکروسکپی نمونه های خون :

 با وجود اینکه در زمینه تشخیص آزمایشگاهی بیماری مالاریا به موازات سایر مطالعات تحقیقات زیادی انجام گرفته است و روشهایی بر مبنای سرولوژیک پیشنهاد شده است ولی تهیه لام گسترش خون از شخص مشکوک به بیماری و آزمایش میکروسکپی آن بعد از رنگ آمیزی به روش Geimsa   یا Wright ساده ترین و دقیق ترین و در نتیجه متداولترین روش تشخیص آزمایشگاهی بیماری و تعیین نوع پلاسمودیوم عامل آن است.

 

 2- روشهای سرولوژی:

 استفاده از روشهای سرولوژیک بخصوص روش فلئورسانت آنتی بادی غیر مستقیم و روش هماگلوتیناسیون غیر مستقیم بیشتر در برنامه های کنترل و  بررسی های اپیدمیولوژی  مالاریا استفاده می شوند. در سالهای اخیر روشهای سریع   از جمله Dipstick  در تشخیص مالاریای فالسیپارم استفاده شده است که   اساس آن بر پایة ایمونوکروماتوگرافی و  تهیه  و  ثابت کردن  مونوکلونال  آنتی بادی  بر علیه آنتی ژن  Histidine-Rich Protein-2 ( HRP-2 ) و یا آنزیم Lactate Dehydrogenase   بر روی نوارهای نیتروسلولز می باشد.

برای تشخیص بیماری در افرادیکه به تازگی دچار بیماری شده و یا دارای علائم بالینی بیماری هستند بدلیل یافت شدن انگل در نمونه های خون احتیاجی به استفاده از روشهای سرولوژی   نمی باشد . ضمناً در افرادیکه ابتلا مکرر به مالاریا داشته اند یا در مناطق آندمیک مالاریا زندگی می کنند مثبت بودن تست های سرولوژی دلیل بر و جود عفونت نمی باشد. سایر روشهای تشخیص انگل مالاریا DNA Probes ، Antibody detection  و1PCR می باشد.

 


1- Amplification of parasite-specificate sequences using polymerase chain reaction

 

موارد مورد لزوم آزمایشات سرولوژی به جای آزمایش میکروسکپی :

1-     در مواردی که بیماری مدتها طول کشیده باشد و تعداد انگل در خون به حدی کم باشد که در آزمایش معمولی دیده نشود.

2-      در افرادیکه قبل از تشخیص آزمایشگاهی مالاریا تحت درمان قرار گرفته باشند.

3-      در بیمارانی که دارای طحال بزرگ بوده و مشکوک به ابتلا به مالاریا می باشند.

4-      برای پیدا کردن حاملین مالاریا.

5-   در ارزشیابی برنامه های کنترل و ریشه کنی بیماری مالاریا

 

نکته مهم در آزمایشات تحقیقاتی مالاریا در مناطق مالاریاخیز:

در بعضی از مناطق مالاریاخیز جهان بیماریهای خطرناکی چون تب های خونریزی دهنده مثل  ابولا ( Ebola ) ، ماربورگ Marburg ) ( ، لاسا ( Lasa ) و  تب خونریزی دهنده کریمه کنگو )  ( Crimean-Congo hemorrhagic fever نیز انتشار دارد که موجب ابتلا محققین و پرسنل مراکز تحقیقاتی و آزمایشگاهی مالاریا می گردد. توصیه می گردد قبل از انجام هرگونه آزمایشی بر روی نمونه های خون این نمونه ها توسط سه روش زیر مورد عملیات ویروس زدایی قرار گیرند:

1- تابش اشعه گاما   ) g - Irradiation  (

2- استفاده از  Triton X100

3- استفاده از Methanol

 

تشخیص افتراقی مالاریا:

بابزیوز ( Babesiosis ) عفونتی است که در حیوانات  و انسان توسط تک یاخته هایی از جنس بابزیا ایجاد می شود. اشکال خونی و نسجی انگل بابزیا میکروتی ( Babezea microti )  شبیه به رینگ پلاسمودیوم های انسانی بوده و در مناطق مالاریاخیز می تواند  اشتباهاً  به جای پلاسمودیوم فالسیپارم تشخیص داده شود.

 

 


 

پیشگیری مالاریا

پیشگیری با واکسن:

ساخت و تهیة واکسن موثر مالاریا نشانگر یک روش با ارزش علاوه بر روشهای موجود در کنترل مالاریا می باشد. تهیة واکسن مالاریا در دست آزمایش و مطالعه می باشد ولی  بدلیل اینکه انگل پلاسمودیوم دارای سوش های مختلف و آنتی ژنهای خیلی زیادی است، شانس دستیابی به واکسنی که با یکبار مصرف مصونیت طولانی را ایجاد نماید بسیار ضعیف است.

مرحلة اول استراتژی تهیة واکسن مالاریا  بر  پایة  شناسایی آنتی ژنهایی است که به طور اختصاصی پاسخ ایمنی محافظتی پایدار را  تحریک کند و  در  مرحلة  دوم  مستلزم  کد کردن ژنهای سازندة آنتی ژنها می باشد.

واکسنهای  مالاریا  را  میتوان  از  مراحل   مختلف   زندگی   انگل    مانند   مرحلة اسپروزوئیت (Sporozoite Vaccine) ، مرحلة غیرجنسی خونی  (Asexual Erythrocytic Vaccine)   و  مرحلة  گامتوسیت Gametocyte Vaccine)) تهیه نمود. از انواع واکسن های مالاریا که ساخته و بصورت آزمایشی مورد استفاده قرار گرفته است می توان انواع زیر را نام برد:

 

1- واکسن SPF66 + Alum: ساخته شده از مرحلة غیرجنسی انگل یعنی مروزوئیت ها و اسپروزوئیت ها است.

2- واکسن PFS25  + Alum: از گامتوسیت ها تهیه شده است و انتقال را بلوکه می کند. این واکسن در دفعات تزریق بعدی بعنوانBooster Dose    عمل نموده و سلولهای خاطره ای را تقویت می کند.

3- واکسن  NYVAC- PF7: این واکسن Multi Stage و  Polyvalentبوده و هر دو ایمنی سلولی و هومورال را ایجاد می کند

 پیشگیری دارویی :

پیشگیری دارویی در سطح گسترده تاکنون بکار رفته و بسیار نیز با ارزش بوده است. درمان دسته جمعی با کینین در پروژه های اولیه کنترل مالاریا در ایتالیا و دیگر کشورها از اهمیت خاصی برخوردار بوده است. متاسفانه پیشگیری دارویی در بسیاری از مناطق گرمسیری دیگر قابل استفاده نیست زیرا مسئله مقاومت دارویی بسیار فراگیر شده است و روزبروز نیز در حال افزایش است. داروهای پیشگیری شامل داروهایی هستند که برای متوقف کردن شیزوگونی نسجی و یا خونی بکار میروند . چند نمونه از این داروها که در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرد در زیر آمده است.

1-  P.vivax,  P.malariae, P.ovale, P.falciparum   حساس به کلروکین:

Chloroquine Phosphate (Aralen)   300 mg base weekly, base on~5 mg base/kg

ا هفته قبل از شروع به مسافرت تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن


2-   P.falciparum   مقاوم به کلروکین:

Mefloquine (Lariam)    250 mg (225 mg base) weekly

ا هفته قبل از شروع به مسافرت تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Doxycycline (Vibramycin)    100 mg /day

ا روز قبل از شروع به مسافرت و ادامه آن با روزانه 1 قرص تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Proguanil (Paludrine)    200 mg /day in combination with weekly Chloroquine

از شروع مسافرت  تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Primaquine       0.5 mg base/kg/day

 


 

درمان بیماران مبتلا به مالاریا

درمان کامل مالاریا نیاز به چند روز درمان با چند دارو دارد. جهت درمان ابتدا باید نوع انگل را تشخیص داد. در مناطق هیپرآندمیک و هولوآندمیک در صورتیکه آزمایشگاهی برای تشخیص در دسترس نباشد می توان بیماران را با توجه به علائم بالینی و شیوع مالاریای منطقه (با احتمال 50% ابتلا) مستقیماَ درمان نمود.

از آنجاییکه انگل پلاسمودیوم دارای 3 فرم آلودگی(مرحلة کبدی هیپنوزوئیت ، مرحلة خونی غیر جنسی و  گامتوسیت) است، لذا داروهایی که بکار برده می شود متنوع بوده و بعضی بر روی یک مرحلة انگل و بعضی بر روی تمام مراحل با تاثیرات کم و زیاد اثر می گذارد. داروهایی که در درمان مالاریا بکار میروند می بایست ضمن موثر بودن برروی انگل ، در دسترس همگان بوده و بیمار قدرت خرید آنرا داشته باشد همچنین خوردن آن برای بیمار و بخصوص بچه ها قابل تحمل باشد و عوارض جانبی زیادی را ایجاد نکند. در زیر درمان انواع مالاریا در بزرگسالان و با توجه به شرایط ایران و بر اساس دستورالعمل کشوری مبارزه با مالاریا در سال 1383 ارائه شده است.

 درمان مبتلایان به انواع مالاریا  بر اساس دستورالعمل کشوری مبارزه با مالاریا در سال 1383

( بر اساس گروه سنی بزرگسالان )


1- درمان بالینی و اساسی مبتلایان به پلاسمودیوم ویواکس:

Chloroquine phosphate

روز اول  4  قرص  ( 600mg) - روز دوم  4  قرص ( 600mg )   ،  روز سوم 2  قرص (300mg )   

Primaquine phosphate

روزانه 1 قرص (  15mg )  به مدت 14 روز پس از اتمام درمان کلروکین  یا

هفته ایی 3 قرص (  45mg )  به مدت 8 هفته پس از اتمام درمان کلروکین 

نکته مهم :  تجویز پریماکین در زنان باردار و کودکان زیر 4 سال ممنوع می باشد. 


2- درمان اساسی مبتلایان به پلاسمودیوم مالاریه:

Chloroquine phosphate

روز اول  4  قرص  ( 600mg  ) - روز دوم  4  قرص ( 600mg  )   ،  روز سوم 2  قرص (300mg)   


 

 3- درمان مبتلایان به پلاسمودیوم فالسیپارم بدون عارضه  ( خط اول درمان ): 

Chloroquine phosphate

روز اول  4  قرص  ( 600mg)  - روز دوم  4  قرص ( 600mg)   ،  روز سوم 2  قرص  ( 300mg)   

®(Pyrimethamine-sulfadoxine (Fancidar

3 قرص ( 1500mg) در روز اول درمان با کلروکین   

 Primaquine phosphate

 روز سوم 3 قرص( 45mg)

پریماکین در مبتلایان به پلاسمودیوم فالسیپارم جهت از بین بردن گامتوسیت ها تجویز می گردد.

 درمان نوع دوم:

کمیته مشورتی درمان در مناطق خاص تجویز آرتسونت (Artesunate) و فنسیدار(Fansidar) را جهت درمان مالاریای فالسیپارم بدون عارضه به عنوان خط اول درمان توصیه نموده است. در این رژیم درمانی بعلت اثر گامتوسیدال داروها نیازی به تجویز پریماکین نمی باشد.


 4- درمان مبتلایان به پلاسمودیوم فالسیپارم  بدون عارضه( خط دوم درمان ):

 

 در صورتیکه درمان خط اول موفقیت آمیز نباشد و یا در موارد ممنوعیت مصرف کلروکین ، آرتسونت و یا فنسیدار درمان با داروی خط دوم ، کوارتم  (Coartem)  شروع می شود. این دارو ترکیب دو داروی آرتمیتر (Artemether) و لومفانترین است.

 روز اول:     شروع درمان ، 4 قرص          -       8 ساعت بعد 4 قرص

روز دوم:    4 قرص

روز سوم:    4 قرص   


 5- درمان مبتلایان به پلاسمودیوم فالسیپارم  بدون عارضه( خط سوم درمان ):

 

 در موارد عدم دسترسی ، ممنوعیت مصرف و یا مشاهده ی شکست درمان به دنبال مصرف داروی خط دوم از داروهای خط سوم درمان استفاده می شود. 

Quinine sulfate 

هر 8 ساعت 600 میلی گرم به مدت 3 روز

Doxycycline

روز اول هر 12 ساعت 1 کپسول 100 میلی گرمی ،  روز دوم تا هفتم ، روزانه 1 کپسول 100 میلی گرمی

در زنان باردار ، کودکان و موارد ممنوعیت مصرف داکسی سایکلین از کلیندامایسین استفاده شود.

 نکته های مهم:

1- درصورت  عدم  دسترسی  به  داکسی سایکلین  و  عدم تحمل آن در افراد بالغ می توان از تتراسایکلین استفاده نمود.

Tetracycline

هر 6 ساعت 250 میلی گرم به مدت 7 روز

2- در زنان باردار و کودکان زیر 9 سال نباید از تتراسایکلین و داکسی سایکلین استفاده شود. 

3- در  این  افراد   می بایست از کینین به مدت 3 روز به میزان 10 میلی گرم / کیلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت  و کلیندامایسین به مدت 5 روز به میزان 5 میلی گرم / کیلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت در کودکان و 300 میلی گرم هر 6 ساعت در بزرگسالان استفاده نمود.


6- درمان مبتلایان به مالاریای فالسیپارم  شدید: 

IV Quinidine dihydrochloride    or    IM Quinidine Solution 10%

 

10mg به ازای هر کیلوگرم  از وزن بدن و حداکثر 500-100  میلیگرم در هر بار تزریق و 2000mg در طی 24 ساعت

 

 

 


 

منابع :

وبلاگ تخصصی مالاریا

 راهنمای درمان مالاریا در جمهوری اسلامی ایران  ، شهریور 1383 مرکز مدیریت بیماریها